Dダイマーが高い日の離床、止めるか進めるか。検査値と下腿の所見から考える

採血の結果にH（High＝基準値より高い）の印が1つ付くと、その値に引っ張られるよね。私なんか、朝の体重計の数値が少しでも多いと、その日の昼を抜くからね。

体重計の話は流したね。見送った日のDダイマーは、基準値からどのくらい離れていて、手術の日からどう動いていた？

そこなんだよね。検査値の読み方の基本は3つ。ずれの程度、時間での変化、ほかの値との組み合わせ。

ずれの程度は、変化やほかの値と合わせて読む。負荷の見直しや中止は、検査項目と患者の状態に応じて考える。Hの印1つで決める話じゃないんだ。

基準値は施設によって違うので、自分の施設の値で確かめる。

目安にはなる。ただ、手術のあとなど、血栓以外の理由でも多くの入院患者で上がる。

THA（人工股関節全置換術）の1施設の報告では、術後1週のDダイマーが10µg/mL以上なら下肢の超音波検査をしている（吉光ほか 2019）。

一般の診断の線ではないので、10未満でも下腿に疑わしい所見があれば医師に伝える。

次の節の臨床確率が低〜中で基準値以下なら、血栓は否定的。高値でも血栓とは断定できない。

まずWellsスコアだ。DVT（深部静脈血栓症）がありそうかどうか（臨床確率）を、下肢の所見と病歴の10項目の合計点で見積もる。

0点以下が低確率で5％、1〜2点が中確率で17％、3点以上が高確率で53％（外来でDVTが疑われた患者のまとめ・Wells 2006。入院や術後の患者にそのまま当てはめない）。

10項目のうち下肢の所見の5つは私たちが確かめられる。その結果を医師に伝えれば、次にどの検査をするかを決める材料になる。

下肢全体の腫脹、腓腹部の左右差が3cmを超えるか、圧痕性浮腫、深部静脈に沿った圧痛、表在静脈の側副血行路だ。

「腓腹部の左右差が3cmを超え、圧痛もある」のように、項目ごとの結果で医師に伝える。

臨床確率が高ければ画像診断へ進む。低・中ならDダイマーを見て、高値なら画像検査、基準範囲ならDVTは否定的とする（ガイドライン 2025年改訂版）。

画像検査を出すかの判断と診断、離床と負荷の最終判断は医師が行う。私たちがするのは、値の変化と下腿の所見を医師に伝えるところまで。

返事を待つその日も、離床をどこまで進めてよいかを医師に確かめる。下腿に疑わしい所見があれば、医師の判断を聞いてから離床を進める。

ガイドライン（2025年改訂版）では、適切な抗凝固療法のもとなら、早期の離床や歩行でPTE（肺血栓塞栓症）は増えない、とされている。

勧められるのは、浮遊血栓がなく、下肢の痛みが軽く、全身状態が安定しているとき。浮遊血栓があれば、抗凝固療法中でも必ず医師と相談する。

ワルファリンや未分画ヘパリンを使っている間は、PT-INRやAPTTにHが付くのが前提になる。

目標域の目安は、ワルファリンならPT-INR 1.5〜2.5（同ガイドライン）、未分画ヘパリンならAPTTが基準値の1.5〜2.5倍。

目標域は薬や患者の状態で変わる。延長をすぐ異常とも、治療が十分とも読まない。どの薬で、どの範囲に調整している値かを主治医に確かめる。

取り続ける。VTE（静脈血栓塞栓症）の再発率はPTE、中枢型DVT、末梢型DVTの順に高い。

抗凝固療法を中止して1か月のDダイマーが高値だと、再発リスクは1.5〜2.5倍という報告がある。療法後の検査の予定は医師に確かめ、下腿の所見の変化を伝える。

THAは高リスクに入るけど、どのリスクレベルでも予防法に早期離床と積極的な運動が入っている（THAの術後はVol.15でも扱った）。

高リスクでは抗凝固療法か間欠的空気圧迫法を併せる。

うっ血を減らすため、足関節の底背屈を自動でも他動でも行う。

予防の底背屈なら本人にも行ってもらえる。DVTが疑われる・診断されている場合は、底背屈も医師に確認した範囲で行う。

片側の下腿の腫れ・熱さ・痛みが増える、息苦しさや胸の痛みが出たら、すぐ知らせてもらい、運動より先に医師へつなぐ。

血小板は値の区分ごとに、注意する出血と運動の目安が変わる。5万を超えていれば止血機能はほぼ正常とされるが、出血の有無や薬は確かめる。

2万〜5万は粘膜出血に注意し、貧血症状を見ながら起立・歩行練習と中等度の活動、低負荷のレジスタンスを行う目安がある。

血液がんで血小板が低い患者で、弾性チューブの抵抗運動を行えたとする総説もある（Morishita ら 2020）。

1万〜2万は点状出血や関節内出血に注意し、抵抗をかけない愛護的な運動を機能維持の目的で行う。他動のROMはゆっくり動かし、最終可動域で強い圧迫を加えない。

1万未満は頭蓋内出血に注意し、活動を制限して意識障害の変化を常に見る。区分は注意の目安。運動するかと上限は、施設の中止基準と主治医の指示を先に確かめて決める。

Hbの値ごとの症状の目安は下の図にまとめた。Hb 8g/dL未満は貧血症状に注意し、起立・歩行の前後で心拍数・息切れ・皮膚や口唇の色と、めまいや倦怠感が出ていないかを確かめる。

Hb 7.5g/dL以下・WBC 3,000/μL以下・血小板5万/μL以下を、がんリハの中止基準に挙げる手引きもある。施設がこの基準を使っていれば、2万〜5万の目安より中止基準が先になる。

化学療法によるHbの低下は血小板より遅れて出ることが多いが、時期は薬や患者で違う。血小板が回復してもHbは別に追う。

……よし。じゃあ私は今日から、朝の体重計の1回の数値で昼を抜くのはやめる。前の日からの変化と、ベルトの穴と合わせて読むことにするよ。