THA術後の鼠径部痛と靴下動作。腸腰筋と頚部軸から介入を組み立てる

ありがとう。まず一つ目から考えよう。術後に、股関節を自動で深く屈曲すると鼠径部に疼痛が出る。読者のみなさんなら、どの仮説から立てるだろうか。八柄くんはどうしてる？

私がまず疑うのは腸腰筋インピンジメントだね。

今日見ておきたい特徴は二つ。遅発性であることと、股関節の自動屈曲、たとえば車の乗り降りなんかで出やすいとされること。

カップの前方突出がある人は、手術の直後から曲げると痛むことが多い。遅れて出てくるほうは、突出の有無にかかわらず、腸腰筋の拘縮が関わるという見方がある。

腸腰筋が硬くなると、その深層で恥骨上枝の近くを通る大腿神経の関節枝が圧迫されて痛む、という説明もある。まだ仮説の段階だけどね。

文面だけでは決められないけど、確かめることは三つある。一つは、検査で見る自動と他動の違いだね。

腸腰筋のほうは、自動屈曲で出る疼痛が特徴とされているから、自動で曲げたときと、他動で曲げたときを比べておく。それで決まりじゃないけど、手がかりにはなる。

抵抗をかけたSLRや、腸腰筋を伸ばす操作で痛みが再現されるかも見ておきたい。

あとの二つ、出始めた時期と場面は問診で聞く。

腸腰筋が疑わしいなら、介入は腸腰筋の滑走性を見ていく。保存で落ち着く例は報告されているけど、この介入で治った、と言える報告ではない。

触れるときは、下前腸骨棘から恥骨上枝を撫でるようにたどって、表層だけでなく深層まで動かす。表層がいくら柔らかくなっても、深層が動かないと意味がない。スリングで下肢を振って動かす方法もある。

それと、この声はDAA後だったね。遅れて出る鼠径部痛を腸腰筋の拘縮と見る考え方は、進入法を限った話ではない。

だからDAAの後でも疑ってよい候補の一つだと思う。進入法で違うかまでは、私も言えないけど。

あと、これは先に言っておく。急に強くなった、安静時や夜にも続く、熱感や腫れがある。こういうときは腸腰筋の話より先に、主治医につないでほしい。

怖いのは当然だね。進入法が分からないから、後で話す座位の方法は、後方進入の症例をもとにした一つの考え方として聞いてほしい。

その前に、脱臼がどう起きるかを確かめておこう。角度が限界を超えたら抜ける、と考えると、その手前の段階を飛ばしてしまうんだ。

まず、コンポーネント同士か、骨とコンポーネントがどこかで当たる。これがインピンジメント。次に、そこを支点にして骨頭が持ち上がる。最後に、骨頭がカップの縁を乗り越える。

今日考えるのは、この当たったところを支点にした「てこ」の機序。脱臼が全部これで起きるわけじゃないけどね。

どこで当たりやすいかは進入法で違う。後方進入では屈曲＋内転＋内旋。前方進入では伸展＋内転＋外旋。屈曲と伸展、内旋と外旋が入れ替わって、内転はどちらにも入る。

術式を確かめないまま同じ指導をしていないか、ここは一度見直してほしい。

そこは分けて考える。カップの角度やインプラントの選択は手術の要因で、医師の領域。私たちが関われるのは術後の要因、つまり軟部組織と動作のほうなんだ。

初回の脱臼は術後の早い時期に起きやすく、1年を過ぎると新しい脱臼は少なくなる、とされている。だから早い時期は特に、手術で展開した組織を守る動作の指導を丁寧にしたい。

後方進入で守りたいのは後方の軟部組織、深層外旋筋。屈曲・内転・内旋で外閉鎖筋が伸張される。

だから後方進入では、外転だけを見て安心しないで、内旋が入っていないかにも注意する。外旋位なら外旋筋を引き伸ばしにくいから、後方を守る助けになる。

あるよ。大腿骨の頚部の向きを、カップの向きに合わせて動く、という考え方だね。カップに対して頚部が正面を向いていれば、縁に当たりにくい。

その向きを頚部軸と呼ぶ。カップの外方開角から外転の角度を、カップの前方開角と大腿骨の前捻角から内旋の角度を出す。

ここで大事なのは、頚部軸は画像から推定して、主治医に確かめるものだという点。私たちが自分で決めてよい値じゃないんだ。

座位で行う。報告された後方進入の症例では、座位で外転・外旋の肢位を使っていた。ここでいう開排は、股関節を屈曲した座位で外転・外旋した肢位のこと。内旋のまま曲げる話じゃない。

脚を伸ばした肢位で出した角度を、そのまま座位の指示に置き換えるわけでもない。具体の肢位は、主治医に確かめて決める。

その開排の肢位を作って、手を脚に添わせて前屈して、起き上がる。靴下を履くときに足先へ手を伸ばす動きを、この肢位で練習する。深く曲げる練習は避けないで、当たりにくい向きで曲げる。

前屈は、術後の時期に応じて、主治医から許可された肢位・可動範囲の内で行う。痛みがなくても、その範囲を越えない。

注意点も言っておくね。痛みが出たら、その場でやめる。座位の前屈は、膝をつけて曲げない。座面が安定した椅子で、前に支えを置いて、見守りのもとで行う。

急な強い痛み、脚の長さや向きが急に変わった、体重をかけられない、これは脱臼などを疑ってすぐ医師へ。そして全体を、主治医や病棟看護師と合意したうえで、主治医の指示の下で行う。

開排を制限する筋としては、小殿筋が挙げられている。開排位で小殿筋が伸張されるから。

だから頚部軸の肢位を作る前に、小殿筋の柔軟性を確かめておく。大転子の触診から入ると、小殿筋の位置が取りやすいんだ。

今日は腸腰筋と頚部の向きという一つの見方から考えた。筋力強化や患者教育など、術式・時期・目標で選ぶ運動療法はほかにもある。

今日の要点は1つ。脱臼が怖くて曲げられないときは、術式・主治医の制限・画像を確かめる。

頚部軸を読む手順や介入の実際は、最後の講座のプログラムにあるから、ぜひ見てほしい。