膝OA、痛い場所は分かる。でも原因が分からない。痛みの示し方と圧痛で、介入する組織を絞る

痛いと言われた場所に手が行くのは、自然なことだよ。私なんか、車のどこかでカタカタ鳴ると、音がする辺りのダッシュボードを叩いて止めようとするからね。

八柄くん、いま私の車の話、きれいに流したね。まあいい。その内側、何の組織が痛んでいると見て、ほぐしていた？

そこなんだよね。「変形性膝関節症」は診断名であって、痛みの原因を表すものではない（石島 2013）。

原因の組織は多岐にわたり、1つに求められないというのが現在の考え方だ（園畑ら 2018）。ただ、関節軟骨そのものには神経がない。「軟骨がすり減ったから痛い」と直結させず、痛みを感じる組織を探す。

訴えの場所と原因の組織は、一致しないことがある。

まず、痛い場所を患者さんがどう示すかを見る。

指1本で示す局所の痛み（one point indication）なら局所の組織を、手のひらで示す広がる痛み（palmar sign）なら神経由来も考える。示し方だけで原因は決まらない。

訴えた部位に圧痛も一致するかを確かめる。one point なら、ミリ単位で合わせる。

合わせて、階段なら昇りか下りか、どのくらいの角度か、荷重で変わるか、膝の向きで変わるかを聞く。

手のひらで示す痛みなら、伏在神経などの神経由来も候補に入れる。

今日は指1本で指せる痛みのほうを、前と内側に分けて、手技まで話すよ。

脂肪体なら、Hoffa sign からだ。膝蓋腱の内外側の脂肪体を圧迫して、屈曲位と伸展位で比べる。伸展位で痛めば、脂肪体の症状の可能性と考える。

注意が2つ。症状が進むと屈曲位でも痛むことがある。関節運動のときに出る痛みは、半月板の可能性も残る。

次に、伸展位で圧痛があれば、圧迫したまま屈曲して痛みが消えるか軽くなるかを見る。曲げても痛むなら、膝蓋腱の問題や、脂肪体の症状が進んでいる可能性も考える。

膝蓋骨を上へ、あるいは下腿を内旋へ誘導して圧痛が軽くなれば、位置や張力の影響を考える。変わらなくても脂肪体由来とは決めず、ほかの所見と合わせて考える。

軽くなったときは、脂肪体をほぐす前に、膝蓋骨と下腿の向きを股関節・足関節と合わせて評価する。

ここから手技の例を出すね。所見と手技を組み合わせた一例で、一対一に決まるわけではない。

始める前に、熱感・腫れ・関節水腫や安静時痛を確かめる。炎症が強いときは、徒手の介入を進めず状態の評価を優先する。どれも運動療法と組み合わせて使い、実施中に痛みが強まれば止める。

並びの影響が疑われるときは、膝蓋骨の位置と動き、外側の支持組織も評価する。膝蓋骨は、上方化かつ外側化が問題になる。

その場合の一例が、膝蓋骨を徒手的に下制し、セッティングで挙上させる方法だ。上がり切らない場合は、挙上を誘導する。

外側膝蓋支帯は、走行に対して垂直方向へ操作する。

誘導で変わらず、脂肪体の関与を疑って徒手で介入すると決めたときの一例も出すね。

膝蓋骨の内外側縁の下部付近にある脂肪体を、近位から遠位へ押し込む。押し込んだまま屈曲を広げていくと、膝蓋腱や膝蓋支帯との滑走の改善を狙える。

もう1つは、膝蓋骨を母指球で各方向へ傾ける。脂肪体と周りの靭帯・支帯が動く。どちらも、実施中に痛みが増すならその場で止める。

候補には入る。膝OAに伴う鵞足部痛の頻度は、報告が3つある（Kang 2000・Larsson 1985・戸田 2009。三上ら 2022 に記載）。

ある研究では、膝前内側部の痛み・鵞足部の圧痛・階段昇降時の痛みの3条件で、鵞足症状のある人を対象に選んでいる（三上ら 2022）。鵞足の痛みは、炎症だけでなく滑走の障害が関わることもある。

ただ、内側の圧痛は鵞足だけじゃない。どちらも関節包外の組織で、内側関節裂隙の遠位には半膜様筋の前方へ回り込む腱の付着部（半膜様筋腱溝）、さらに遠位に鵞足の付着部がある。

圧痛がどちらの位置に一致するかを、触診で分ける。

半膜様筋が硬いと、伸ばしきる動きが止まりやすい。Bの「伸展・屈曲制限」を選んだ方は、ここも候補に入れてほしい。

曲げきれない膝の制限因子は、深屈曲を扱った Vol.10 で話したよ。

鵞足の周りなら、下腿の近位後内側、腓腹筋内側頭の内側の前方から鵞足に向けて指を当てる。指を遠位へ滑らせながら、膝を自動で伸展してもらう。

縫工筋なら、後縁を前へ持ち上げる（縫工筋と薄筋の間）、前縁を後ろへ持ち上げる（縫工筋と内側広筋の間）。

どちらも内側の組織どうしの滑走を狙う手技だ。痛みが強まるならその場で止める。

半膜様筋腱溝の側なら、介入の候補は半膜様筋と、腓腹筋とハムストリングスの間の滑走になる。

もう1つ。可動域の制限が動作を妨げているなら、その改善も筋力訓練と組み合わせる。Cの「介入が偏る」を選んだ方は、評価に応じて今日の手技も選択肢に入れてほしい。

位置だけで手技は決めない。伸展の制限や動作の所見も合わせて選ぶ。その一例だ。背臥位・膝伸展位で、脛骨近位の後方にタオルを当てる。大腿骨内側顆を後方に滑らせるイメージで操作する。

荷重下では膝単独では動かせないので、立って行う方法もある。必要なら支えにつかまり、患側を後ろにして、後ろ脚の足関節底屈を繰り返す。伸展の可動域を広げ、腓腹筋と半膜様筋、大腿二頭筋の間の滑走を促す狙いだ。

下腿が外旋しているタイプには、大腿外旋・下腿内旋位でセッティングする。踵は真下へ押すより、遠位へ押すようにする。

よし。じゃあ私は今日から、車のカタカタ音をダッシュボードで叩くのはやめる。指1本で指せる音か、手のひらの範囲で鳴る音かを聞き分けて、ハンドルを切って変わるかを見てから、手を入れることにするよ。