膝OAの深屈曲が改善しないのは、制限因子を組織名と層で特定できていないから〜正座・しゃがみ込みの可動

その組み立て自体は標準的だよ。伸展制限と大腿四頭筋の機能改善は、膝OAの運動療法で優先度の高い項目だからね。

分かれ目はその先だ。深屈曲を制限している組織を、組織名と層のレベルで特定できているか。屈曲と伸展で制限因子が別なのは基礎のとおりとして、屈曲側の因子をどこまで具体的に挙げられるかだね。

問題は、深屈曲でどの組織への要求が大きく増えるのかを具体的に挙げて、確かめて、介入できるかだよ。

まず数字から見てもらうのが早い。膝蓋上脂肪体の超音波計測だ。

そこが頭打ちの正体のひとつだよ。深屈曲まで進むと、大腿四頭筋腱そのものの硬さと、膝蓋上嚢と大腿骨のあいだの滑走性が問題になってくる。

膝蓋上脂肪体が肥厚すると、上を通る腱の曲率半径が増し、同じ角度に達するまでに腱側へ要求される距離が延びる。図で見てほしい。

大腿骨前面には大腿骨前脂肪体がある。膝蓋上嚢と大腿骨のあいだの滑走に寄与していて、屈曲可動域の改善を目的とした介入対象になることが多い部位だ。

それから膝蓋骨の下の膝蓋下脂肪体。ここは浅層と深層で受けている応力が異なる。同じ「脂肪体が硬い」でも、どの層の話かで評価も介入も変わってくる。

ここまで見てきた膝蓋上脂肪体に加えて、前面と内側でさらに6つ挙げよう。大腿四頭筋腱、膝蓋上嚢、大腿骨前脂肪体、膝蓋下脂肪体、それから内側の薄筋と内側広筋斜走線維だ。位置と深さは図で整理する。

膝OAで各組織に何が起きるかも押さえておこう。深屈曲制限例では大腿四頭筋腱の組織硬度が高いことが多い。膝蓋上脂肪体は肥厚して硬度が増す。

膝蓋上嚢は癒着すると、二重膜特有の低摩擦の触知感が消える。消えていること自体が所見になる。膝蓋下脂肪体では深層の肥厚と膝蓋支帯の緊張上昇がみられる。

それから肢位だ。薄筋は屈曲90度から120度で表層へ移動し、内側広筋斜走線維は側臥位の他動屈曲でおおむね105度、座位では80〜90度で内側上顆を乗り越える（健常者の観察）。

肢位が変われば触れている組織が変わる。組織を取り違えたまま介入しても結果は出ないよ。

介入は順序で組むと整理しやすい。まず大腿四頭筋の柔軟性から着手する。それでも深屈曲の可動域制限が残存する場合に、次へ進む。

次が膝蓋上脂肪体。膝蓋骨を尾側へ誘導しながら、脂肪体の上下方向の幅を広げるようにモビライゼーションを加える。大腿四頭筋腱が過緊張にならない角度設定が前提だ。

膝蓋下脂肪体には、深屈曲位で膝伸展方向への抵抗運動と弛緩を反復させる方法がある。10回程度でも即時的な角度変化が得られることが多い。仕上げに脂肪体を深層へ誘導する。

それと、どの段階も疼痛を誘発しない強度が前提だ。防御収縮が出るなら、その設定は強すぎる。

操作の強度や細部は誌面では再現しきれないから、ここでは順序の考え方までにしておく。緩めたら、その場で深屈曲を再評価する。ここは省かないでほしい。

そういうときの次の一手が、同じ組織の中を浅層と深層に分けてもう一度診ることだよ。

硬くなっている層と、疼痛を出している層は同じとはかぎらない。浅層を緩めて一時的に軽快しても、深層が硬いままなら再燃することがある。

その先の、絞った組織のどの層が疼痛源かを特定する評価体系は、今日の主題とは別の柱だ。回を改めて扱うよ。荷重時痛・階段の話もそこで一緒に整理する。

最後に前提を2つ。変形が進み、骨形態そのものが可動域を制限している膝では、軟部組織への介入だけでは深屈曲は改善しない。治せる要因と治せない要因の仕分けが先だ。

それから深屈曲は膝への負荷が大きい肢位だよ。TKA後、骨折治療中、腫脹が強い時期などは、深屈曲を目標にすること自体が適切でない場合がある。主治医の方針と関節の状態の確認が先になる。

誌面で扱えるのは方針と順序までで、操作の強度や細部は実技でしか再現できない。そこは割り切ってほしい。

深屈曲が改善しないのは、組み立てが間違っているからというより、制限している組織と層を特定しきれていないことがある。今日の整理が、その特定の足場になれば十分だよ。