肩は、肩だけでは上がらない｜石井慎一郎先生「運動連鎖で読み解く！肩関節複合体の理学療法」

2026年8月11日、石井慎一郎先生の「運動連鎖で読み解く！肩関節複合体の理学療法」を開催しました。

6時間ぶんの内容を、ここで全部お渡しすることはできません。ただ、3つだけお裾分けさせてください。

どれも「なぜ制限が生じるのか」という機序の話です。機序が分かると、明日の評価から変わります。

1. 90度から先の挙上は、鎖骨のクランクが作る

背中を軽く丸めて、背骨が伸びたり回ったりしないように固定します。そのまま、肩を挙げてみてください。

おそらく、120度あたりで止まります。

肩の挙上は、肩甲上腕関節・胸鎖関節・肩鎖関節・脊柱の運動の合計です。

教科書どおりの肩甲上腕リズムは1:2です。ただし90度を超えるとこの比は逆転し、肩甲骨のほうが大きく動く2:1になります。

肩関節の運動は肩関節複合体を構成する関節の運動の合計

肩関節の運動 ＝ 肩甲上腕関節 ＋ 肩甲胸郭関節 ＋ 脊柱
（肩甲胸郭関節 ＝ 胸鎖関節 ＋ 肩鎖関節）

肩関節の可動域制限はどの関節運動の制限なのか？
ある関節の過可動性（不安定性）はどの関節の制限の代償として生じているのか？

この逆転を作っているのが、鎖骨です。

鎖骨はクランクシャフトの形をしています。まっすぐな棒は、軸のまわりに回しても端の高さが変わりません。

クランク形状の鎖骨は違います。後方に回旋すると、遠位端の肩峰が持ち上がります。

ここが、講義でいちばん唸った箇所でした。

前鋸筋が肩甲骨を上方回旋させると、烏口鎖骨靭帯が引き伸ばされます。その張力が、クランク型の鎖骨を後方に回します。

つまり、筋が鎖骨を直接回すのではありません。靭帯の張力を介した、受動的な機構です。

この機構は随意制御の外にあるので、患者さんが意識して代償することはできません。

先生の実演がありました。鎖骨に指を引っ掛けて、後方回旋だけを止める。それだけで、腕が挙がらなくなります。

120度から先を担うのは、冒頭で試したとおり脊柱です。

2. リズムを崩す犯人は筋力ではなく「配置」。出発点は肋骨

肩甲上腕リズムの異常は、「筋力低下」や「筋のアンバランス」で説明されがちです。講義では、それだけでは足りないと整理されていました。

全身麻酔下でも、他動的に挙げればリズムは生じる。遺体では、生じない。

配布資料の言葉を借りれば、リズムは「筋収縮だけでなく『構造配置』により決定される運動戦略」です。

「筋力低下」に見えるものの手前で、配置の崩れが先に起きている。これが講義全体に共通する見方でした。

では、配置はどこから崩れるのか。

最初に変性が始まるのは、胸椎です。肩甲骨は胸郭の面の上しか動けないので、後弯が増えると初期位置が前傾・下方回旋になります。

その胸椎を止めているのは、椎間関節ではなく肋骨です。胸郭を動かす筋のほとんどが肋骨に付いていて、肋骨→胸椎の順で動かなくなります。

最初に疑う筋は、前鋸筋です。第2肋骨への付着部だけが突出して大きく、過緊張になると第2肋骨を前方回旋位に固定します。

第2肋骨が下がると第1肋骨と鎖骨も引き下げられ、肋鎖靭帯が張って鎖骨が挙上できなくなります。

ここで1つめの話とつながります。鎖骨が動けなければ、肩甲骨は上方回旋を続けられません。それでも腕は挙げるので、肩甲上腕関節が肩代わりして過剰に動き、インピンジメントが起きます。

数字も印象的でした。腱板が骨頭を押さえられず三角筋が主体になった挙上では、わずか22度の外転で骨頭が約1cm上方へ並進します。肩峰下のスペースは、もともと1cmあまりです。

22度外転し、骨頭が1cm挙上すると棘上筋のインピンジメントが起きる

上腕骨頭を円周16.3cmの球と仮定すると、22度回転すると1cm上方へ並進する

講義の中で、「よく分からなかったら、まず前鋸筋を緩めてみるといい」という言葉がありました。

経験則のようにも聞こえます。ただ、前鋸筋→第2肋骨→第1肋骨・肋鎖靭帯→鎖骨→肩甲骨→肩甲上腕関節という連鎖を知ってから聞くと、聞こえ方が変わります。

3. 「弱い」「硬い」と書く前に、配置を読む

講義でもっとも警戒されていたアライメントが、肩甲骨の下方回旋です。

下方回旋位では、棘上筋と上方関節包がたるみます。骨頭を関節窩に繋ぎ止める張力が出せなくなり、骨頭が下がります。

すると、たるんだ棘上筋の代わりに、上腕二頭筋長頭が骨頭を吊り上げはじめます。長頭の緊張が高まると、その張力がさらに肩甲骨を下方回旋させます。

講義の言葉を借りれば、「ドツボにはまる」悪循環です。

先生は、こう言い切られていました。「上腕二頭筋のトーヌスが高い人は、肩甲骨がまず間違いなく下方回旋している」。

だから、順番はこうなります。上腕二頭筋を揉む前に、肩甲骨の回旋位置を直す。

片麻痺の肩の亜脱臼も、同じ論理で通説が覆されました。「筋が麻痺して重力に負けるから落ちる」という説明は、成り立たないそうです。

上方関節包と関節上腕靭帯という硬い組織があるので、筋が働かなくても本来は落ちません。落ちるのは、肩甲骨が下方回旋して、これらの張力が抜けるからです。

午後のケーススタディは、この「配置を読む」が決め手になった回でした。

80代の女性。右肩関節周囲炎、発症6か月。肩甲骨は過剰に上方回旋しているのに、肩甲上腕関節がほとんど動いていない。

先生はまず、下垂位・90度屈曲位・外転位の3肢位で外旋を確かめます。制限の出る肢位の組み合わせから、制限因子を消去法で絞り込むためです。

肩関節基本3肢位における外旋可動域制限から考えられる問題の所在

→ 横にスワイプすると 2nd・3rd ポジションも見られます

1stポジション

▶考えられる制限因子

• 肩甲下筋上部線維
• 大胸筋鎖骨部線維
• 烏口上腕靱帯
• 関節上腕靱帯上部線維
• 前上方関節包

2ndポジション

▶考えられる制限因子

• 肩甲下筋下部線維
• 大胸筋肋骨部
• 大円筋
• 前鋸筋
• 広背筋
• 関節上腕靱帯下部線維
• 烏口上腕靱帯
• 前下方関節包

3rdポジション

▶考えられる制限因子

• 肩甲下筋下部線維
• 大胸筋
• 大円筋
• 広背筋
• 関節上腕靱帯下部線維
• 前下方関節包

この方は、3肢位すべてで外旋が制限されていました。3つすべてに共通して登場する組織が原因です。前方関節包・肩甲下筋・大胸筋が候補に残ります。

ここまでなら、「前方関節包の短縮」と読みたくなるところです。

ところが、徒手で確かめると違いました。

上腕骨頭が前方に変位して、後ろに戻らない状態でした。前方関節包は短縮していたのではありません。前に出た骨頭に引き伸ばされて、張っていただけでした。だから外旋が出なかったのです。

介入も変わります。関節包を緩めるのではなく、骨頭を後ろに戻す。

先生は大胸筋・肩甲下筋・前鋸筋を緩めて、骨頭と肩甲骨の位置関係を整えました。関節包そのものには特別な操作をしないまま、挙上の可動域が改善しています。

ひとつ付け加えると、前鋸筋が過緊張の人は、棘下筋もセットで硬いことがほとんどだそうです。前鋸筋が肩甲骨を前方突出させると手掌面が内を向き、それを棘下筋の外旋で補正するためです。片方だけ緩めても、戻ってしまいます。

明日の臨床、まずどこから

3つに共通するのは、順番でした。

痛い場所や硬い場所からではなく、まず配置から読む。

胸椎と肋骨、鎖骨と肩甲骨の位置を見てから、肩甲上腕関節に降りていく。カフエクササイズは、アライメントが整ってからです。

肩関節疾患の理学療法の進め方

主症状は疼痛と運動制限

原因 →肩関節複合体の生理的運動リズムからの逸脱による

評価 →肩関節複合体の運動リズムを評価
運動リズムの異常を引き起こしている原因を調べる

重要なのは 胸郭-肩甲骨-上腕骨 の相対的位置関係

理学療法 →胸郭-肩甲骨-上腕骨の相対的位置関係の正常化
肩関節複合体の生理的運動リズムの再獲得

静的アライメントの目安も、数値で示されていました。

後ろから見ると、肩甲骨の内側縁はわずかにハの字で、安静位で3〜5度の上方回旋位が正常です。内側縁が垂直なら、中間位ではなくすでに下方回旋しています。

前から見ると、鎖骨はわずかに挙上しているのが正常です。水平なら、下がっています。

肩峰の前後位置は、胸骨柄の向きを正面に合わせてから読みます。そうしないと、体幹の回旋にごまかされます。

アライメントの異常を見つけたら、他動で切り分けます。他動で上方回旋できるなら回す筋の弱化、抵抗があって回らないなら引く筋の過緊張です。

後者に僧帽筋のトレーニングをしても、入りません。先に、引っ張っている筋を緩めます。

ここに書けたのは、6時間のうち「考え方」の骨組みまでです。書けなかったことを、正直に挙げておきます。

• ✅ 前鋸筋のリリースや胸鎖関節のモビライゼーションの実際の手つき
• ✅ 僧帽筋下部線維のトレーニングの肢位
• ✅ 結帯動作が戻らない方への介入
• ✅ 肋骨のねじれの触診

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