座位では保てる体幹が、立つ・歩くと崩れる。崩れ方を手で確かめ、介助を減らす

分かるよ。うちのリビングもね、ソファから眺めると片付いて見えるんだ。

立つとローテーブルの下の段が見えるんだけどね。

八柄くん、座位で保てるのは、体幹に問題が無いからだと思う？

座位でも、予測的姿勢制御が低下していることはあるよ。片麻痺の方では、座位で上肢や股関節を屈曲する課題でも、一部の体幹筋で活動の開始が遅れると報告されている。

ただ、座位は重心が低く支持基底面も広いから、多少遅れても崩れとして表に出にくいんだ。

一歩ごとに片脚で支持することだね。遊脚側では腹斜筋・腹横筋が求心性に働いて、遊脚側の骨盤を引き上げる。

左右の腸骨稜を結ぶ線で見ると、支持側の骨盤は相対的に下がり、支持側の同じ筋は遠心性に働く。

支持側の腹部が働かないと、骨盤が側方へ流れて、上肢や頭部で代償する。

歩行中の体幹の動きを健常者と比べた16研究のレビューでも、片麻痺の方は側方の動揺と左右の非対称性が大きかった。観察研究なので、原因までは示していない。

随意的な体幹の屈曲・伸展課題で、麻痺側の腹直筋は活動が低く開始も遅れ、腰部の脊柱起立筋は両側とも保たれていた、という報告がある。

ここからは研究ではなく臨床での見方だけど、体幹を起こす方法は、脊柱起立筋で背側から、僧帽筋・広背筋で肩甲帯から、腹圧を上げて前から、の3つに分けて見ている。腹部が働きにくいと、3つ目が使いにくくなる。

麻痺側の立脚後期を、骨盤から順に見る。崩れが下肢から始まっていることもあるからね。

片脚立位も、保持時間を測るだけで終えない。股関節と膝を90度まで屈曲してもらって、骨盤が側方へ流れるかを見る。

挙げた脚を後ろへ引いたり、支持脚に押しつけたりするなら、分離運動が難しいか、支持性が低いと読む。手すりなど固定された支えのそばで、すぐ介助できる位置で行う。

上肢を前方から屈曲方向へ誘導する。途中で急に重くなり、さらに挙げると腰椎の前弯が強まるなら、重くなった所で止める。

肩甲帯で引き上げる方法に頼っていて、腹圧が上がりきっていない、と読む。これも見方の一つだね。

治療では、まずハンドリングで姿勢を整える。自由度が高いままだと、習慣的な動き方が出る。手で自由度を制限して、狙った動きが出てきたら介助を減らす。

支持側の体幹を伸張しようとするだけでなく、遊脚側の腹斜筋・腹横筋の求心性収縮を促す。遊脚側が上がれば、支持側は下がりやすい。

両脚立位での荷重移動から始める。後ろから上部体幹の重さを手で少し取り、肩甲帯で引き上げさせずに、支持側の骨盤が下がる所を少しずつ探る。肩が挙上する、頭部が傾くなら難易度を下げる。患者さんの反応を見ながら進める。

皮膚と筋を緩めながら、ゆっくり触れる。速く動かすと反射的に筋が収縮するからね。

ある症例では、踵の接地、内反を伴わない底屈と第一中足骨への荷重、ショパール関節の可動性、外側アーチの順に介入していた。背屈は、距骨を母指で押し込んでから促す。押し込まないと足関節に疼痛が出やすい。疼痛が出たら中止する。

抵抗感が減って軽くなったら、「ついてきて」と声をかけて自動運動に切り換える。

足部を整えたら、立ち上がりで支持脚をつくる。まず、大腿直筋が上前腸骨棘と膝蓋骨を結ぶ線上にあるかを触診で確かめる。

片手で大腿直筋を引き出しながら踵の方向へ圧を加え、もう一方の手で側腹部の腹斜筋を把持して骨盤帯を起こす。クローヌスが出ない範囲で行う。

見るのは、骨盤が前傾し、腰椎と胸椎が伸展して重心が高くなるか、手で引いて立とうとしないか。立てたら、痛みや恐怖感が無いかをご本人に確かめる。

選択的な運動が難しい急性期の方なら、息を吐き切ったところで下部肋骨を軽く押さえる。呼気終末には腹横筋が収縮すると言われているからね。

他の部位に力が入らないかを見ながら、押さえる手を少しずつ緩めていく。息は止めさせない。

個々の手技ではなく、体幹の運動療法全体の研究ならある。

亜急性期の小規模なRCTで、体幹の運動療法を加えた群は、歩行中の体幹の動きと歩行速度が改善した。2023年のCochraneレビューでも、歩行能力は改善の方向だけど、確実性は低い。

そう。だから、介助を減らしても狙った動きが続くかを毎回確かめる。手のひら全体で支えていたら指先に、圧をかけていたら弱くする。例えば、座位で麻痺側の膝に非麻痺側の下肢を載せる課題なら、介助して10秒保てたら減らす。

難易度が合っているかは、図の5点で見る。

中止の目安も決めておく。疼痛が出たら、その場でやめる。立位や歩行の練習は、手すりなど固定された支えのそばで、すぐ介助できる位置で見守りながら行う。疲労で動きが乱れてきたら、その日は終える。

急な強い頭痛、ろれつの回りにくさ、新たな脱力やしびれ、胸痛、強い息切れがあれば中止し、施設の緊急時の手順に従って、すぐに医師へ連絡する。

……よし。私も今日から、リビングの観葉植物の支柱を1本減らすよ。10日倒れなかったら、もう1本抜く。