深掘りセラピストマガジンVol.13｜すぐ戻る・指先に残る・画像と合わない。頸部由来の上肢のしびれ、3つのケースと病態に応じた介入｜Medical Contents

今日は、自由記述のうち2つを、1人ずつの患者さんに置き換えて話そう。症例は編集部の設定例で、実在の患者さんではない。

前提を1つ置く。症状が出ている場所と、原因の場所は、同じとはかぎらない。しびれが手や前腕に出ていても、由来は頸部のことも、肘や手関節のこともある。

頸部由来を疑ったら、見る順番がある。中枢の障害を除外し、症状の程度をつかみ、症状を誘発している高位を特定し、原因をつかむ。

最後に動きを観察して、動きの悪い高位を見つける。ここが、運動療法の効果を予測する手がかりになるとされる。

順番を飛ばさない理由は、リスクの管理だ。頸部への安易な介入は、神経症状をその場で強めることがある。

反射で見る。末梢の神経根の障害なら、上肢の反射が弱まるか消え、下肢の反射は正常のまま。筋の萎縮や線維束攣縮が見られることもある。

中枢の障害なら、上肢も下肢も反射が亢進する。バビンスキー反射が出る、手指の巧緻性が落ちる、といった所見が加わる。

ただし、頸髄の障害に神経根の障害が重なることがある。その場合、上肢の反射は弱いまま、下肢だけ亢進しうる。上肢の反射が弱いだけで、末梢と決めない。

中枢側の所見が1つでもあれば、頸部への介入を始める前に医師と共有する。ここから先の2つの症例は、この除外を済ませた前提で話す。

この症例で避けたいのは、しびれが出る椎間を直接動かすことだ。症状を誘発している高位には、基本的には介入しないとされる。

症状を強めるおそれがあるなら、そこから離れた椎間、できれば下位から始める。上位頸椎は、治しやすいが傷めやすいとされるからだ。

では、どこを見るか。動かない関節だ。たとえば後頭骨と第1頸椎の関節が動かないと、その分の動きをC4/C5の椎間が代わりに担うことがある。

代わりに動く椎間には、力学的なストレスがかかる。だから介入するのは、ストレスを受けている椎間ではなく、動かない関節のほうだとされる。

この考え方は、痛みの文脈で示されている。しびれに当てはめるときは、介入のたびに反応を確かめながら使う。

そう読める。代わりに動くこと自体は、X線でも示されている。195人の頸椎を、屈曲と伸展で撮ったX線で調べた研究がある。

ある椎間の変性の点数が1上がるごとに、その椎間の可動域は1.2度減り、1つ上の椎間の可動域は0.8度増えていた。

ただ、見ていたのは可動域で、症状との関係は調べていない。すぐ戻る理由としては仮説のまま、反応を確かめながら使う。

頭部の動きと、頸部の動きを分けて見る。座ってもらい、横から観察する。

• 頭部の屈曲。あごを引いて、小さくうなずく
• 頭部の伸展。あごを上げる
• 頸部の屈曲。頭を前へ出す
• 頸部の伸展。頭を後ろへ引く

4つのうち、どれが小さいか、どれでしびれが出るかを見る。しびれが出たら、その動きはそこで止めて記録する。ふらつく人は、背もたれのある椅子で行う。

4つは、担う関節が違う。症状のない20人のX線では、頭を後ろへ引くと下位頸椎は伸展し、上位頸椎は屈曲していた。頭を前へ出す動きは、その逆だった。

その感覚は大事にしていい。上位頸椎の介入で大きなリスクの1つは、環椎と歯突起の位置関係だとされる。

関節リウマチなどで、環軸椎が不安定になっていることがある。上位頸椎に触れる前に、診断名と画像の所見を、医師からの情報で確かめておく。

ただ、診断名と画像だけで安全とは決めない。外傷の既往、不安定性の疑い、新しく出た神経所見や進んでいる神経所見。これがあれば触れずに、主治医に確認する。

後頭骨と第1頸椎の関節への手技を1つ挙げる。

• 肢位。あお向けで枕を使う。セラピストは頭側に座る
• 手の置き方。手のひらで後頭骨を下から支え、頭頂の方向へわずかに引いて、関節の負担を減らす
• 動かし方。小さくうなずいて戻ってもらい、その動きを介助する。動かす範囲はわずかで十分とされる
• 見るところ。うなずきが首全体の屈曲に変わっていないか。後頭骨が手のひらから浮くなら、範囲を小さくする
• 毎回聞くこと。しびれが出ていないか

終わったら、座って、最初と同じ順番で4つの動きを見直す。しびれや痛みが強まったら、その場でやめる。

変わらなければ、強めない。誘発している椎間から離れた、下位の椎間の動きを見る。屈曲と伸展で撮ったX線があれば、医師から所見をもらう。

下位の椎間には、椎間関節への手技がある。上を向くとしびれが出るうちは使わず、出なくなってから試す。あお向けで枕を使い、下位頸椎の棘突起を下から指で保持する。

そのまま、頸部を自分で伸展してもらう。セラピストの手か枕を押すように伝える。小さなうなずきと組み合わせると動きやすい。動かす範囲はわずかで十分とされる。

保持した指で、筋の活動が入るかを触れる。伸展は椎間孔を狭める向きなので、毎回しびれが出ていないかを聞き、出たらそこで止める。終わったら、座って4つの動きを見直す。

強まったら、その場でやめて楽な姿勢に戻し、同じ条件で測り直す。

戻らない、範囲が広がる、筋力の低下が加わる。こうしたときは、次の来院を待たずに、その日のうちに医師と共有する。

次の来院では、先に同じ条件で測ってから、3つを聞く。

• いつ戻ったか。帰り道か、その日の夜か、翌朝か
• その前に何をしていたか。デスクワーク、家事、運転など
• どのくらい続けたあとか。同じ姿勢や動作を続けた時間

生活の中で変えるのは1つだけにする。この症例なら、よく使う書類を、見上げずに届く高さへ移してもらう、などだ。

まず、本人が「しびれ」と呼んでいるものを分ける。しびれには2つあるとされる。

• 陽性のしびれ。ないはずの感覚が出てくる。ジンジン、ピリピリ
• 陰性のしびれ。あるはずの感覚が減る。触られても分かりにくい、ぼやける

触覚が落ちていることも、患者さんは「しびれ」と呼ぶことがある。この症例の「ぼやけたまま」は、陰性の側の言葉だ。

そう読める。だから2つを別々に測る。陽性は、0〜10の数字と、体の図への書き込みで。

陰性は、同じ指先の同じ点に軽く触れて、健側を10としたらいくつかを聞く。目を閉じてもらい、左右に同じ強さで触れる。触れる点と順番は、毎回そろえる。

測った値は、数字のまま残す。「少し良い」では、次の回に比べられない。

神経根が圧迫される場所は、椎間孔の入口だ。18体の献体で調べた研究では、椎間孔は漏斗の形で、入口がいちばん狭く、圧迫はその入口で起きていた。

前からは、椎間板の突出と、鉤椎関節の骨棘が圧迫する。後ろからは、上関節突起、黄色靱帯、神経根のまわりの線維組織が圧迫する。

鉤状突起や上関節突起が変形すると、神経根だけでなく、血管も圧迫されるとされる。

関係があると考えられる。5体の献体の頸椎に軽い荷重をかけ、椎間孔の径を測った研究がある。

中間位と比べて、伸展30度で径が13%小さくなり、屈曲30度で10%大きくなった。回旋では、はっきりした差はなかった。

ただ、献体での測定で、生きている人の症状を測ったわけではない。

聞くのは、反らしたまま続ける時間だ。高い位置のモニター、上の棚での作業、見上げる仕事など。

見つかったら1つだけ変えて、次の来院で陽性と陰性を別々に測り直す。陽性だけ下がって、陰性が残ることもある。

同じ献体の研究で、C5・C6・C7の後根の細い枝どうしが、硬膜の中でつながっていることが多かった。分布が少しずれるだけで、頸部由来を外さない。

肩甲骨まわりの痛みも手がかりになる。神経根1本だけを除圧した50人の研究がある。

肩甲上部の痛みはC5かC6、肩甲間部はC7かC8、肩甲部はC8の神経根の障害に多かった。分布と痛みの場所を、筋力と反射の所見と並べて高位を絞る。

ありうる。ただ、多くはなかった、という報告がある。手根管症候群か肘部の尺骨神経障害がある12,736肢の電気診断では、頸部の神経根の障害の併存は3.4%だった。

神経根と末梢神経の組み合わせが解剖学的に合っていたのは、全体の0.8%だ。所見は頸部と末梢で別々に取り、迷ったら医師と共有する。

陰性が変わらなくても、それだけで介入を外さない。同じ条件で測り続けて、推移を見る。

鈍い範囲が広がる、筋力の低下が加わる、手指の巧緻性が落ちる。こうした変化があれば、進める前に医師と共有する。

まず、時間の見通しを持つ。頸椎椎間板ヘルニアによる神経根症の経過を調べたレビューでは、大きな改善は発症から4〜6か月以内に起こる傾向があった。

ただ、偏りの少ない研究は3件だけで、脊髄症や術後の経過には当てはめられない。

神経根症の144人を、首に特化した運動と、処方した身体活動の2群に分けた試験もある。どちらも認知行動的な関わりを加えて、3か月行った。

群の差はなく、両群とも改善していた。1週間で生活に変化が見えないのは、この幅から見れば珍しくない。

だから、生活より細かく追える記録を、初回から並べる。3つ挙げる。

• 陽性と陰性のしびれ。上の測り方で、別々に
• しびれが出るまでの時間。同じ姿勢で測る
• 小さなうなずきを保てる秒数。首の前の表層の筋が固くならない範囲で

3つ目には理由がある。慢性の首の痛みがある10人とない10人を比べた研究で、痛みのある群は、小さくうなずく課題で深い頸部屈筋の活動が低かった。

慢性の首の痛みの46人の試験では、小さくうなずく運動を6週間続けると、深い頸部屈筋の活動が上がり、胸鎖乳突筋と前斜角筋の活動は下がった。

筋力の練習では、深い頸部屈筋の活動に変化はなかった。神経根症の75人に14週間運動した試験では、首の屈筋の持久時間が両群で伸び、12か月後も保たれた。

ただ、どれも首の痛みか神経根症の人が対象で、しびれを直接測ってはいない。記録の例を、図解6に置いた。

地域で暮らす67〜82歳の15人に、自宅での運動を2・5・8種類で出した研究がある。7〜10日後の実技は、2種類の群が8種類の群より良かった。

神経根症の人の研究ではないけど、目安にはなる。この症例なら、2つに絞る。

• 1つ目は、あお向けで小さくうなずく運動。頭は枕から離さない。首の前の表層の筋に指先を当て、固くなる手前で止めて、保てた秒数を記録する
• 2つ目は、本人が選ぶ身体活動。散歩など、続けられるものを1つ

しびれや痛みが強まったら、その場でやめて楽な姿勢に戻す。戻らない、範囲が広がる、筋力や巧緻性の低下が加わる。こうしたときは次の来院を待たずに、その日のうちに連絡してもらう。立って行う運動なら、手すりや壁のそばで行ってもらう。

本人に決めてもらい、毎日の動作に結びつける。健康習慣のまとめでは、朝に行う習慣や、本人が選んだ習慣が強くなりやすかった。

習慣になるまでの期間は中央値で59〜66日、個人差は4〜335日と大きかった。偏りのリスクが高い研究も含んでいる。

続かなかったら、1つに減らして、いつ・どこで・何のあとにやるかを決め直す。強まったら、やめる。戻らなければ、その日のうちに連絡してもらう。

画像が映すのは構造の変化で、それが症状を出しているかまでは示さない。症状のない1,211人の頸椎MRIでも、椎間板の膨隆が87.6%に写っていた。

それに、CTやMRIは寝た姿勢で撮る。不安定性や動きの消失は屈曲と伸展で撮ったX線で、椎間孔は斜めから撮ったX線で見るとされる。

解剖の理由もある。C6とC7の後根の細い枝は、硬膜の中で椎間板2つ分の高さを通っていた。画像の高さと症状の高さが、ずれて見えることもありうる。

画像の高さを、臨床の高さの隣に置く。臨床の高さは、しびれの分布、肩甲骨まわりの痛み、筋力、反射の所見で決める。

一致すれば、そこは誘発している高位の候補だ。そこは避けて、離れた椎間か、動かない関節から始める。

合わなければ、ずれを記録して医師と共有する。画像を外すのでも、症状を画像に合わせるのでもない。

ここでは運動と手技に絞ったけど、選択肢は他にもある。物理療法、装具、そして医師が判断する薬物療法や手術。

ただし、断っておくことがある。ここで話したのは見立てと介入の一例であって、原因の決め方ではない。

私たちは目の前の患者さんを診ていないから、この記事で原因を決めることはできないよ。

筋萎縮が進んでいる、夜間の症状が強い、感覚障害の範囲が広がっている。急に進む筋力低下や両側の症状、ボタンかけなど巧緻動作の低下、歩きにくさもだ。

こうした所見があるときは、自分の中で結論を出す前に、医師と共有してほしい。この一覧は網羅的ではなく、当てはまらないだけで安全とは判断しないでほしい。

場面ごとの一手は、表2に並べておく。

まとめると、要点は1つだ。1回の所見で決めず、同じ条件で測って重ねて読む。

評価の順序から、誘発高位を避けて隣接関節から組む運動療法、術後合併症（軸性疼痛・C5麻痺）までを学びたい人のために、記事の最後にセミナーの案内を置いておくよ。