可動域と筋力が改善しても痛みが残る股関節痛、どう解釈する？〜骨盤を含めた複合運動で評価する〜

体幹や骨盤の関与も、仮説の1つになるね。問題は、関与の中身を「筋力が弱い」の1つに決めてしまうと、次に何を診るかが決まらないことだ。

先に1つ聞かせてほしい。可動域も筋力も改善したのに痛みが変わらない症例で、可動域は何をどう測っていた？

可動域と筋力を測るのは、評価の一部だよ。改善後も痛みが残る理由を、体幹だけに決めない。

ただ、1つずつ測った角度だけでは、患者さんの痛みや機能を説明しきれない例がある。

股関節唇損傷の症例データで、屈曲や内旋の可動域制限の大きさと、患者報告アウトカムに相関を認めなかった解析がある。

別の解析では、FABERと骨盤の後傾と外転を説明変数にした式が、患者立脚型の臨床スコアと関連していた。それらを改善すればスコアが上がる、とまでは言えない。対象や条件を含めて、一般化には限界がある。

それでも、1つずつの可動域に加えて、複合運動にも目を向ける示唆として受け取っている。今日はここを中心に話すよ。

手がかりは、骨盤の傾きで、骨どうしが接触するまでの可動域が変わることだ。骨盤が前傾すると、臼蓋の前縁が骨頭に被さる向きになり、屈曲や内旋で前方が早く当たる、という考え方がある。

大腿骨寛骨臼インピンジメント（FAI）症例のCTから骨のモデルを作り、それを計算した研究がある。

そのモデルで、骨盤を10度後傾させると屈曲90度での内旋が約5度増え、10度前傾させると約6度減った。

これは骨のモデル上の計算で、症状や軟部組織の負荷を測った研究ではない。この結果を臨床にそのまま当てはめることはできないから、実際の症状への影響は患者さんごとに確かめる。

そこが分かれ目でね。背臥位で股関節を屈曲させたときの、骨盤の動きを計測した研究がある。骨盤の回旋は、屈曲の最初の8度以内に始まっていた。全体では、屈曲量の4分の1から3分の1を骨盤の回旋が占めていた。

若年成人では、平均して股関節3度に腰椎1度の比率で動くという報告もある。骨盤や腰椎は早い段階から一緒に動いていて、後半だけ動くわけではない。

研究条件下の結果だから、患者さんごとの開始角度や割合までは言えない。ただ、腰椎の寄与を見落とすと、股関節の屈曲角度を実際より大きく見積もることになる。

体幹を含む能動的な運動療法にはエビデンスがある。対象は、長期の内転筋関連鼠径部痛があるアスリートだ。

8〜12週の能動的訓練と、能動的訓練を含まない理学療法を比較した。治療終了4か月後、痛みなく競技復帰した人は能動的訓練群で多かった。

ただし、体幹運動単独の効果や、改善の機序を示した試験ではない。「体幹を鍛えたから改善した」とは、その試験だけでは言えない。一般の股関節痛にそのまま当てはめることもできない。

評価では、筋力に加え、骨盤・脊椎の可動性と動作中の協調性も観察する。筋力低下だけを原因と決めない。評価項目は図にまとめたよ。

その前に確かめることがある。外傷後の強い痛み、歩けない・荷重できない、突然の強い痛み、熱感や腫脹、発熱。どれかがあれば、評価を進めずに医師へ報告する。

腰や下肢の症状に、新たな排尿障害・排便障害・会陰部の感覚低下のいずれかを伴うときは、評価を中止し、直ちに救急受診へ。

これらは受診を考える所見の例で、該当しなくても安全とは限らない。病歴と所見から安全を確認できる範囲だけを観察する。

順序は3段だ。

1. 骨盤の動きを見ながら、症状が出る位置と可動範囲を確かめる。安全に行える範囲で、背臥位の股関節屈曲を観察する。自動か他動か、膝の肢位、開始時の骨盤の位置を記録し、再評価では条件をそろえる。
2. 骨盤後傾と腰椎の動き方を、座位や四つ這いで観察する。
3. 安全に可能なら、四つ這いで動作中の協調性を観察する。対側の手足を動かし、腰椎・骨盤の動きと症状を見る。四つ這いは一例で、原因を決める検査ではないよ。

手を当てて見ることはある。ただ、当て方に注意がいる。片手を骨盤に当てるのは、動きの観察を補う程度にする。固定して動きを止めない。

手で感じた動きは、定性的な観察として扱う。症状の部位と、可動域のどこで出たか、骨盤と腰椎の動き方を記録する。強い痛みや硬い抵抗は越えない。順に図にしたよ。

3段目の四つ這いは、動作中の協調性を見る一例だ。安全に四つ這いがとれる場合に行う。床への移動と起き上がりが安全にできるか、手関節や腰部に痛みがないかは先に確かめる。

腰椎・骨盤の動きと症状を記録する。その動きだけで、原因や異常を決めない。

まず、誘発テストの役割を確認しておこう。

屈曲・内転・内旋で症状を誘発するFADIRテストがある。Reimanらの系統的レビューで統合された研究では、感度は高く、特異度は低かった。ただし、対象や参照基準に偏りがあり、個々の患者にそのまま当てはめることはできない。

このレビューでは、単独で診断を確定する精度には限界があった。感度の推定にも不確かさが残り、陰性でも疾患を一律には除外できない。

つまり症状は誘発できるが、要因となる組織は同定できない。テストで決まらないのは腕の問題ではない。テストの役割が、そこまでだからだよ。

そこで、患者さんに2つ聞く。

1. どこが痛いか。指で示してもらう。
2. どの動作の、どの局面で痛いか。

深く曲げる・捻る・キック・方向転換など、痛む動作と局面を聞く。

ここでいう圧縮は組織を押し縮める向きの負荷、伸長は引き伸ばす向きの負荷を指す。

動作名から、圧縮負荷か伸長負荷かを割り当てない。

痛む場所と局面を記録し、病歴や身体所見と照合する。

一致しない所見があれば、追加評価や医師への相談を考える。

いや、圧縮と伸長は、負荷を考える視点の例だよ。鼠径部痛の分類でも、組織を決める基準でもない。国際的な臨床分類（Doha agreement）とは異なる視点だ。

解剖を全部覚えてから絞るのではない。問診から仮説を立てて、必要な追加評価を考える。

次の評価へ渡すために、痛む場所・動作の局面・負荷量・発症経過を記録しておく。

この情報だけでは、前面痛や抵抗感の原因は決められない。それを前提に、今日の順序で何を確かめるかを考えよう。

確かめる順は2つだ。

1. 発症の経過、荷重時痛の有無、すでにある診断と画像所見を確認する。変形性股関節症の評価では、症状と身体所見に、必要に応じた画像所見を合わせて考える。
2. 「骨性の抵抗感」を、それだけで骨形態と決めつけない。安全に評価できる場合に、骨盤の位置を変えたときの症状と可動範囲を比較する。骨盤と大腿の位置関係を記録し、強い痛みや硬い抵抗を越えて動かさない。

骨形態の変化が今回の痛みや可動域制限にどれだけ関わるかは、画像だけでは決められない。診断や経過と合わない所見は、医師と共有してほしい。

それは言えない。ここで決めないことを、はっきりさせておく。

• 変化があっても、骨盤側の要因とは確定できない。
• 変化がなくても、骨形態が原因とは決められない。

変化の有無だけで、原因の組織や介入の可否は決めない。仮説を1つ増やすための観察だよ。

そのうえで、介入で変化を目指す機能と、医師に確認する病態を整理する。骨形態の変化があっても、運動療法や負荷の調整の適応がなくなるわけではない。

急な悪化、荷重が難しくなる、診断と所見が合わない。そういうときは医師へつないでほしい。

最後に、前提を3つ挙げるね。

1. 今日話したのは診る順序で、診断の決め方ではない。FAI症候群は、症状・臨床所見・画像所見の3つを合わせて診断する。私たちだけで病名は決められない。
2. 鼠径部痛への対応は、今日の話だけではない。注射や手術の適応判断は医師の領分だ。運動療法にも、今日触れなかった方法がある。
3. 患者さんに指導する運動は、この記事では扱っていない。肢位・負荷・回数は、担当の療法士が個別に確かめて決める。

今日の順序が唯一の正解ではないよ。

評価をいったん止める目安は、図解4の最初に示したとおりだ。ただ、医師への相談が必要な所見は、ほかにもある。

• 続く、あるいは強くなる安静時痛や夜間痛
• 原因の分からない体重減少
• 診断や、予想した経過と合わない症状

緊急度は、発症経過と併存する症状から判断する。急な悪化や新しい神経症状があれば、評価を止め、速やかに医師へ連絡する。

この一覧は網羅的ではない。該当しないだけで安全とは判断しないでほしい。疑わしければ、運動で症状を誘発する評価は保留して、医師に相談する。

その先にあるのが、圧痛や症状の再現を問診・動作・ほかの所見と統合して、関与する組織の仮説を絞る評価だ。機能解剖と触診から体系的に学びたい人のために、記事の最後にセミナーの案内があるよ。