手のしびれを頸部だけで判断しない。手と肘も疑う〜整形外科テスト陽性だけで決めてしまっていませんか？〜

よく分かるよ。手関節は、診るべき組織が多いわりに、決め手になる所見が少ない場所だからね。

実はこの前、小野志操先生の肘・前腕の講義を一緒に視聴しただろう。僕はあそこで、この悩みを整理する手がかりをもらった。

今日は、講義で得た視点をもとに話したい。その前に、整理したいから先に聞かせてほしい。八柄くんはいま、どういう順番で診ている？

その順番そのものは、間違いではないよ。

ただ、ひとつ確認させてほしい。そのテストが陽性だったとして、何が痛いかまで分かった？

そこが最初の分かれ目だ。僕も講義を視聴するまで、ここを曖昧にしていた。誘発テストには、想定した組織や肢位に負荷をかけて、症状が再現されるかを見るものがある。

役割は、症状が再現されるかどうかを見ることだ。ただし、どれくらい当てになるかを示す感度や特異度は、検査と疾患の組み合わせごとに違って、ひとまとめには語れない。

つまり陽性は、単独では「その負荷で症状が再現された」ことを示すだけで、何が痛いかまでは決めてくれない。テストで決められないのは、腕の問題ではなく、テストの役割がそこまでだからだよ。

身体診察でできるのは、圧す・伸ばす・収縮させる・動かすといった刺激で、症状がどう変わるかを確かめることだ。

その中で圧痛は、局所の組織が関わっている可能性を検討する手がかりになる。

ただし、関連痛や神経の過敏性でも圧痛は出る。だから、圧痛だけで原因組織は決められない。

そういうことだ。だから痛みの原因を絞るには、病歴と症状の分布、誘発テストや圧痛の所見を組み合わせて読む必要がある。画像が使える環境なら、それも合わせる。どれか1つでは決まらない。

そして組み合わせる所見の中で、自分の練習で精度を上げやすいのが圧痛所見だ。ここは解剖の知識と触診技術が、所見の取り方と解釈に影響する。

そこで、僕が講義から持ち帰った向きがもう1つある。逆行性神経性疼痛という考え方だ。

報告されているのは、手根管と肘部管の圧迫への治療で、肩の痛みと可動域が改善したということ。手順は段階的で、夜間の装具から始め、残れば超音波ガイド下の神経ブロック、それでも戻る場合に外科的な解放へ進んでいる。

といっても、まだ対照群のない症例集積の段階で、確立した因果ではない。原因のはっきりしない肩の症状の一部で、この向きが関わっていたという報告だ。 （報告：Hagiwara ら 2022。書誌は文末の参考文献）

八柄くんの手順は、近位から遠位へ辿る一方向だろう。遠位の絞扼が近位の症状に関わっている可能性が、そこには入っていない。

難しいことはしていない。診断をつける検査ではなく、遠位を候補に残すかどうかを見るための観察だ。

見るものは2つに分けると持ちやすい。可動域なら、背屈と回外。触診なら、手根管だけでなくGuyon管や肘部管まで、神経の走行に沿って圧痛や違和感がないかを確かめる。

エコーが使える環境なら、必要に応じて補助に使う。どれも初診の数分で並べられるものばかりだ。

臨床で使われている観察のしかたで、診断精度が検証された検査ではない。だから、これで決めずに、候補を残すために使う。

並んでいるものを一度に触ろうとするからだよ。目印を1つ決めて、そこから数える。

手関節背側の伸筋腱は6つの区画に分かれていて、目印になるのが橈骨背側の小さな骨の隆起、リスター結節だ。

この結節のすぐ尺側を通るのが長母指伸筋の腱。母指をぐっと伸ばすと腱が浮き上がるから、自分の手でも位置を確かめられる。ここが第3区画だ。

1本決まれば、その橈側が第2区画、尺側が第4区画と数えられる。点ではなく面を意識して触るのが大事だよ。

ここまでは、背側の組織を触り分けるための足場の話。神経の絞扼そのものを決める手技ではないよ。

それは、圧痛などの所見が見つかった組織と病態ごとに変わる。神経の絞扼が疑われるなら、症状と重症度を医師と共有して、必要な検査と治療方針を検討する話になる。

さっきの報告の手順は、あの症例集積の中で使われたもので、標準治療ではない。ここでは腱側の一例を挙げるよ。

一例が、手関節橈側で腱の交差部が問題になるインターセクション症候群だ。

解剖体を使った計測で、前腕と手関節の肢位によって橈骨背側にかかる圧が変わり、回内と尺屈の組み合わせで最も高くなることが示されている。 （計測：Yokota ら 2020・文末の参考文献）

だから出発点は、症状を出している負荷と肢位を特定して、減らすことになる。ただ、この計測から特定の固定肢位や徒手的な手順の効果を直接導くことはできない。

実際の対応は、病期や負荷、装具の適否、ほかの病態との鑑別も含めて、個別に組み立てる。 （保存療法の総説：Balakatounis ら 2017・文末の参考文献）

経過を追うときは、圧痛と可動域を同じ条件で測り続ける。エコーが使える環境なら、補助に使えばいい。

ただし、断っておくことがある。今日話したのは候補の残し方であって、原因の決め方ではない。

私たちは目の前の患者さんを診ていないから、この記事で原因を決めることはできないよ。

筋萎縮が進んでいる、夜間の症状が強い、感覚障害の範囲が広がっている。急に進む筋力低下や両側の症状、ボタンかけなど巧緻動作の低下、歩きにくさもだ。

こうした所見があるときは、自分の中で結論を出す前に、医師と共有してほしい。

まとめると、今日の要点は1つだ。症状が出ている場所と、原因の場所は、同じとはかぎらない。

行き止まったときに、手関節と肘部管をもう一度候補に入れる。講義を視聴して、僕の診方がいちばん変わったのはここだ。

この見方は、橈骨遠位端骨折のあとの可動域制限でも、TFCC損傷の尺側の痛みでも、手根管症候群のしびれでも共通する。ただし、見るべき組織と負荷は病態ごとに違う。

機能解剖を知ることは、触れる場所を覚えるためだけではなく、症状の背景にある組織と負荷を考える根拠になる。小野志操先生の講義を視聴して、僕はそう整理した。

手関節を解剖から体系的に学びたい人のために、記事の最後にセミナーの案内を置いておくよ。