随意性が戻るのをただ待つのではなく、戻ったときに動ける体を作っておく

よく分かるよ。私は、動かないものを前にすると、とりあえず触って緩めにいってしまう癖があってね。

家の食洗機の扉が固くてね。毎朝、開ける前にゴムのところを指で撫でてるんだよ。動きが変わったことは、一度もないのに。

……八柄くん、いま私の食洗機の話、きれいに流したねぇ。まあいい。

それより、ひとつ聞いていい？　その硬さ、何が硬いんだと思って触ってる？

そこなんだよね。脳卒中のあとの筋緊張や筋力低下は、ニューラル（神経性）とノンニューラル（非神経性）の2つの要素に分けて整理されている。

ニューラルは、中枢と末梢の神経の機能。随意性が戻るかどうかは、こちら側の話でね。

ノンニューラルは、筋そのものの長さと粘弾性。力学的な条件だから、介入で直接変えられる。

中枢神経疾患では、その長さと張力を保つこと自体が難しいと指摘されている。放っておくと短くなる側なんだよ。

ただ、待つといっても、ニューラルの側に手が出せないわけじゃない。緊張の高さは姿勢や努力の量で変わる。待つのは、回復そのものだけでね。

速さで分かるのは、神経性の成分があるかどうか、まででね。どれくらい混ざっているかまでは読めない。

だから姿勢を変えて、同じ関節の硬さを比べる。そうすると分かれてくる。

たとえば、臥位でリラックスしているときは肘が伸びているのに、立って歩き出すと曲がってくる人がいるよね。

これはニューラル。短縮も拘縮も起きていなくて、姿勢の不安定さや過剰な努力で緊張が亢進している。だから姿勢が安定すれば緩む。

逆に、臥位で十分リラックスできているのに、肘が伸びてこない。

こちらはノンニューラル。筋の質そのものが変わってしまっているということでね。

実際には、2つが混ざっている方がほとんどだけどね。どちらが主かを知るために比べるんだよ。

安静時と動作時。臥位と立位。同じ関節を、条件を変えて2つ並べたときの差が、分かれ目になる。

記録に残すなら、速く伸ばして引っかかる角度（R1）と、ゆっくり伸ばした最終の角度（R2）を分けて書いておくといい。姿勢の比較と合わせると、翌週の変化を数字で追えるからね。

そこ、いちばん厄介なところでね。短縮は、緊張が高いから起きるとは限らない。

動きがないまま姿勢が崩れっぱなしでいると、低緊張のままでも筋は短くなる。適応した結果の短縮なんだ。

伸ばしながら支えるという活動がないから、伸び縮みできない。それが拘縮になっていく。

だから硬いと感じたときに、緊張が高いほうだけを疑うと読み違えるんだよ。弱くても、硬くはなる。

そしてもうひとつ。伸ばすだけだと戻る。なぜ動かなくなったのかを考えずに伸ばすと、また同じ硬さが返ってくる。

硬さが出てくる順番をたどるといい。まず麻痺で、自分から筋を活動させにくくなる。

使われない筋は萎縮して、さらに弱くなる。弱くなると、関節と姿勢が不安定になる。

そこで拮抗筋を同時に収縮させて、関節を固める。これは体が安定を作るために出している活動でね。

つまり緊張が高いところの裏には、たいてい弱いところがある。硬さは結果のほうなんだよ。

だから緩めにいく前に、支えが足りているかを見る。順番を入れ替えるだけで、翌週の硬さが変わる。

肩こそ順番の話でね。私たちが肩関節と呼んでいるものは、5つの関節の複合体なんだよ。

肩甲上腕関節だけじゃない。肩甲骨と肋骨、鎖骨と肩甲骨、鎖骨と胸骨、そして肩峰の下の空間。

だから可動域をみるときは、肩甲骨の動きを先にみる。上腕骨を動かすのは、そのあと。

肩甲骨が止まっているのに上腕骨だけ挙げると、肩峰の下がせまくなる。挟み込みが起きる。

亜脱臼があるかどうかは、それ自体では痛みと結びつかないという報告もある。痛みの多くは、崩れたアライメントのまま動いたときに生まれるんだよ。

順番を守らないと、こちらの手で、患者さんの肩を痛めてしまう。これは自分への戒めとして毎回思っている。

広背筋でつながっている。骨盤から上腕骨まで渡っている筋だからね。

骨盤が後傾すると、広背筋が伸張位になる。静止張力が上がって、肩の挙上が制限される。

それだけじゃない。広背筋の作用は内旋だから、肩は内旋しやすくなる。

骨頭が内旋して前方に引かれ、関節の適合が崩れたまま動かすと、まわりの組織が挟み込まれる。ここが疼痛の出どころになる。

そして挙上には外旋が必要でね。外旋が入らないと、大結節が肩峰にぶつかって、それ以上挙がらない。

ところが外旋筋は小さくて弱いんだよ。大胸筋や広背筋のような内旋筋のほうが、はるかに大きくて強い。

だから外旋は、外旋筋を鍛えて作るより先に、内旋筋が突っ張らない条件を作って出す。胸椎を伸展して、骨盤を起こす。

これは運動学的な見方のひとつでね。胸椎が丸いままだと肩甲骨が動けない、という経路も同時に走っている。ただ、骨盤を起こしてから肩に触れると、実際に変わる方は多いんだよ。

やってもらえるよ。ただ、セラピストが手を離す条件を、運動ごとに決めておくのが先でね。

介入は近位から遠位へ、少しずつ手を減らしていく。全部いっぺんに離さない。

1. 体をねじって手を伸ばす運動：非麻痺側を動かしても、麻痺側の上肢への影響が少なくなってきたら
2. 壁を使った重心移動：非麻痺側の体幹と、麻痺側の股関節の伸展が出てきたら
3. 杖を使ったバランス練習：上部体幹の伸展（肩甲帯のセッティング）が得られたら

共通の合図は2つ。運動中に麻痺側の肘や手が曲がってこないこと。そして痛みが出ないこと。どちらかが崩れるなら、まだ早い。

そして回数は、この合図が守れる範囲で決める。10回できる人は10回。守れないなら、量ではなく条件を戻す。

立って行う運動は、すぐつかまれる場所のそばでやってもらう。壁でも手すりでもいい。疲れている日は休む。回数より先に、場所を決めておくんだよ。

それぞれの運動の細かい手順までは、今日は踏み込まない。その方の姿勢や環境で変わるところだからね。今日は、どの運動にも共通する離す条件と合図の話まで。

ひとつだけ断っておくね。ここまでは、いただいた文面から立てた仮説でね。

とくに、痛みのある肩。実際に何が起きているかは、触ってみないと分からない。疼痛の原因は、ここでは決められない。

それと、反射の亢進がとても強い方には、今日の話がそのまま当てはまらないこともある。

痛みが強い肩は、医師と共有したうえで進めてほしい。私たちが決めていい範囲の外にあることもあるからね。

とくに、夜も痛む。手が腫れてくる。皮膚の色が変わる。触れるだけで痛い。この組み合わせが見えてきたら、順番の話より先に医師へつないでほしい。今日の話の、外側にある痛みだからね。

最後にもうひとつ。随意性が出にくい時期の選択肢は、今日の話のほかにもある。電気刺激、ミラーセラピー、運動イメージの練習、ポジショニングや装具。今日のは、どれを選ぶにしても先に整えておく、土台の話でね。

……よし。じゃあ私は今日から、食洗機のゴムを撫でるのをやめるよ。

代わりに、扉が何にぶつかって止まっているのかを、先に見ることにする。順番を変えるわけだ。